□식 품 □축산물 검 사 의 뢰 서	결재	담당	확인	접수번호
의 뢰 인	업체명	□신규의뢰	대표자명
소재지
담당자		휴대전화		이메일
전화번호		FAX번호		시험성적서 □국문 1부 □영문 부
시험⦁검사목적	□자가품질위탁검사용 □참고용 □기타 :	영업허가(신고)번호
업 종	□제조가공업 □즉석판매제조가공업(식육즉석판매가공업) □식육포장처리업 □기타:
시료명	유형	검체량	포장 단위	운반형태 실 냉 냉 온 장 동	제조일자 (소비,유통 품질유지기한)	시험의뢰항목
⦁식품위생법 제7조, 제9조, 축산물위생관리법 제4조에 의거하여 위와 같이 검사를 의뢰합니다. ⦁자가품질검사 시 상기 제품을 소분할 경우 소분에 대한 책임은 상기 신청인에 있음에 동의합니다. 의뢰인 (서명 또는 인) ⦁신청항목 외에는 자체검사가 가능하거나 상기 외 첨가물은 첨가하지 않았으므로 위와 같이 신청합니다. ⦁시험의뢰자 식별 및 정보제공 목적으로 법정 보유 기한까지 개인정보 수집 및 이용에 □동의 □미동의 합니다.
20 년 월 일	의 뢰 인 (서명 또는 인)
(주) 동진생명연구원 대표이사
(51391) 경상남도 창원시 의창구 차룡로48번길 61(팔용동 39-13) Tel 055-293-5440 / Fax 055-293-6980 홈페이지 www.ditlabs.co.kr
결과서 수령	□우편 □이메일 □FAX □직접내사 □등기(2,500원추가)	※첫의뢰시 구비서류:사업자등록증, 영업신고증(등록증, 허가증) 자가품질검사 구비서류: 의뢰품목의 품목제조보고서
우편발송주소		계좌 번호	□기업 은행 : 522-010581-04-012 □농협중앙회 : 861-01-090854 예 금 주 : (주)동진생명연구원
수수료	￦	(부가세포함)
접수자성명 또는 업체명으로 의뢰일로 부터 2일 내로 입금하여 주시고. 변경 시는 반드시 연락주시면 감사하겠습니다.
결제 방식	□계좌이체 납부 □현장 납부 □카드결제 : 카드사명( )
입금자명		결제 예정일	월 일
□전자세금계산서 □현금영수증	업체명(업태/종목)		담당자/연락처
사업자(HP)번호		계산서 이메일
고객요청사항

NDIT-QP-09-F02(00)

NDIT-QP-09-F03(00)